名刺の作成について

にいがた美醸、会員名刺の申し込みページです。
サンプルは下記になります。
名刺サンプル1

価格は100枚で1000円となり、これまでよりも質感がレベルアップします。
※配送代金込みの価格となります。

申し込みの流れ

(1)下記の申し込みフォームに必要な情報を入力。
(2)申し込みのタイミングで名刺は業者に発注。
(3)後日、郵送されてくる支払い書で最寄りの郵便局ATMで入金。
(4)名刺は15日ほどで業者から配送されてきます。

フルネーム、フリガナ(ローマ字にします)、電話番号、メールアドレスは必須項目とします。
住所の情報は郵送する宛先となります。また、名刺に掲載したい場合は「住所を印刷する」を選択してください。
※住所は紛らわしくならないため、最後に(自宅)と付け加えさせて頂きます。

氏名
フリガナ
美醸ネーム
電話番号
メールアドレス
郵便番号
住所
住所を名刺に
申し込み枚数
その他、要望など